Հետազոտությունը ցույց է տալիս, որ թոշակառուները կարող են բախվել Medicare Advantage-ի հետ կապված այս դժվարությանը

Նոր ուսումնասիրության համաձայն, տարեցները, ովքեր ընտրել են մասնավոր Medicare ապահովագրական ծրագրերը, չպետք է ամաչեն հրաժարվել նախնական թույլտվությունների համար:

Medicare Advantage-ի գրանցվածների 35 միլիոն խնդրանքներից, որոնք 2021 թվականին փնտրում են առողջապահական ծառայությունների կամ դեղամիջոցների նախնական թույլտվություն, այդ խնդրանքներից երկու միլիոնը մերժվել է ամբողջությամբ կամ մասամբ, համաձայն նոր վերլուծություն Kaiser Family Foundation (KFF) շահույթ չհետապնդող կազմակերպությունից:

Սակայն վիճարկված գործերի 11%-ից ապահովագրողները բեկանել են իրենց նախնական որոշումներից 4-ից ավելին (5%), ասվում է զեկույցում:

Արդյունքները ցույց են տալիս, որ հաստատման գործընթացը կարող է անհարկի խոչընդոտներ ստեղծել հիվանդների համար բժշկական օգնություն ստանալու համար և ընդգծեցին, որ տարեցները կարող են ավելի շատ ժամանակ ծախսել այս հանրաճանաչ ծրագրերի շուրջ՝ այս դժվարություններից խուսափելու համար:

«Բողոքարկման ժամանակ բարենպաստ արդյունքների բարձր հաճախականությունը հարցեր է առաջացնում այն ​​մասին, թե արդյոք նախնական որոշումների ավելի մեծ մասնաբաժինը պետք է հաստատվեր», - գրում են Ժանի Ֆուգլեստեն Բինիեկը, KFF-ի օգնական տնօրեն, Medicare քաղաքականության ծրագրի և Նոլան Սրոչինսկին՝ KFF տվյալների վերլուծաբան:

«Դա կարող է արտացոլել նախնական հարցումները, որոնք չեն տրամադրել անհրաժեշտ փաստաթղթերը: Երկու դեպքում էլ, բժշկական օգնությունը, որը պատվիրվել է բուժաշխատողի կողմից և, ի վերջո, անհրաժեշտ է համարվել, հնարավոր է հետաձգվել նախնական նախնական թույլտվության որոշումը բողոքարկելու լրացուցիչ քայլի պատճառով, որը կարող է բացասական ազդեցություն ունենալ շահառուների առողջության վրա», - եզրակացրել են հեղինակները:

«Ոչ»-ին պատասխան մի ընդունեք

Նախնական թույլտվության շրջանակը հիմնականում ազդում է Medicare Advantage ծրագրերում ընդգրկված մարդկանց վրա՝ ավանդական Medicare ծրագրի սեփականաշնորհված, կառավարվող խնամքի տարբերակ:

2022 թվականին Medicare Advantage-ի գրեթե բոլոր անդամները (99%) ընդգրկված էին մի պլանում, որը պահանջում էր նախնական թույլտվություն որոշ ծառայությունների համար: Ամենից հաճախ, ավելի թանկ ծառայությունները, ինչպիսիք են քիմիաթերապիան կամ հմուտ բուժքույրական հաստատությունում մնալը, պահանջում են նախնական թույլտվություն, ըստ KFF-ի ուսումնասիրության, որը վերանայել է Medicare Advantage-ի 515 պայմանագրերի տվյալները, որոնք ներկայացնում են Medicare Advantage-ի 23 միլիոն անդամներ:

Պատմությունը շարունակվում է

Ապահովագրական ծածկույթի նախնական թույլտվությունը վաղուց գոյություն ունի: Սա մի միջոց է, որով ապահովագրողները զսպում են իրենց ծախսերը՝ ստուգելով, իբր, ստուգելու, որ մարդկանց չեն նշանակվում այնպիսի ընթացակարգեր և ծառայություններ, որոնք բժշկական առումով անհրաժեշտ չեն:

«Ապահովագրողները տարբերվում են այն հարցում, թե ինչպես են նրանք օգտագործում նախնական թույլտվությունը», - ասաց Բինիեկը Yahoo Finance-ին: «Ես զարմացած էի, թե որքան տատանումներ են եղել պլանների կամ ապահովագրողների միջև»:

Օրինակ, ժխտման մակարդակը տատանվում էր 3%-ից Anthem-ի և Humana-ի համար մինչև 12% CVS-ի (Aetna) և Kaiser Permanente-ի համար, պարզել են հետազոտողները: Բողոքարկված մերժումների մասնաբաժինը CVS-ի (20%) և Cigna-ի (19%) համար գրեթե երկու անգամ ավելի բարձր էր, քան միջինը (11%): Մինչդեռ Kaiser Permanente-ի մերժումների էականորեն ավելի ցածր մասնաբաժինը (1%) բողոքարկվել է:

Որպեսզի պարզ լինի, այն ընթացակարգերի և ծառայությունների մի մասը (380,000), որոնք կանաչ լույս էին ստացել, երբ հիվանդները հետ էին մղվում, միայն մասամբ ծածկված էին: Նախնական թույլտվության հարցումը, օրինակ, կարող էր ներառել 10 թերապիայի սեանս, բայց միայն հինգն է հաստատվել, պարզել են հետազոտողները:

Այնուամենայնիվ, «մարդիկ, ովքեր անցնում են այդ բողոքարկման գործընթացով, հաճախ հաջողակ են», - ասաց Բինիեկը: «Մենք չգիտենք, թե արդյոք դա այն պատճառով է, որ այն մարդիկ, ովքեր ընտրում են բողոքարկել, ունեն լավագույն գործը ներկայացնելու համար, բայց այնտեղ կարող են ավելի շատ հնարավորություններ լինել, որպեսզի մարդիկ այս խնդրանքներից ի վերջո հաստատվեն»:

Medicare Advantage-ն ընդդեմ ավանդական Medicare-ի

Թեև ավանդական Medicare-ը հազվադեպ է պահանջում նախնական թույլտվություն առողջապահական ծառայությունների կամ դեղամիջոցների համար, Medicare Advantage ծրագրերի մեծ գրավչությունն այն է, որ դրանք սովորաբար որոշակի ծածկույթ են տրամադրում ավանդական Medicare-ում չներառված նպաստների համար, ինչպիսիք են ակնոցները, ատամնաբուժական ծածկույթը և ֆիթնեսի դասերը:

Medicare-ի շահառուներից յուրաքանչյուր չորրորդը (24%), ընդգրկված է Medicare Advantage պլանում, նշել է իր լրացուցիչ առավելությունները՝ իրենց պլանն ընտրելու համար, համաձայն Համագործակցության հիմնադրամի 2022 թվականի երկամյա առողջության ապահովագրության: ուսումնասիրություն Medicare-ում գրանցված 1,605 չափահասներից: Յուրաքանչյուր հինգերորդը (20%) նույնպես նշել է սեփական գրպանից ծախսերի սահմանափակումը՝ որպես իր ընտրության հիմնական պատճառ:

«Սա մեծ փոխզիջումներից մեկն է, որ մարդիկ անում են Medicare Advantage-ն ընտրելիս», - ասաց Բինիեկը:

Բայց շատերն են անում: Անցյալ տարի Medicare-ի իրավասու շահառուների գրեթե կեսը (48%) կամ 28.4 միլիոն մարդ ընդհանուր 58.6 միլիոն Medicare-ի շահառուներից ընդգրկված էին Medicare Advantage ծրագրերում:

Medicare Advantage-ի գնորդները պետք է հարցնեն նախնական թույլտվության քաղաքականության մասին

Այսպիսով, մերժված նախնական թույլտվությունները բողոքարկելու անհանգստությունը կանխելու ուղիներից մեկը Medicare Advantage-ի տարբեր ծրագրերի մեջ այդ պահանջներն ուսումնասիրելն է, երբ տարեցները ցանկանում են գրանցվել, ասաց Բինիեկը:

Որպես Medicare Advantage ծրագրերի իր վերահսկողության մաս՝ Medicare-ի և Medicaid ծառայությունների կենտրոնները (CMS) պահանջում են այս ապահովագրողներից ներկայացնել տվյալներ Medicare Advantage-ի յուրաքանչյուր պայմանագրի համար, որը ներառում է մեկ տարվա ընթացքում արված նախնական թույլտվության որոշումների քանակը և արդյոք հարցումը հաստատվել է։ . Ապահովագրողներից լրացուցիչ պահանջվում է նշել բողոքարկված նախնական որոշումների քանակը և այդ գործընթացի արդյունքը:

«Կայզերի զեկույցը չի ներառում մերժումների պատճառները, սակայն այլ ուսումնասիրություններ ցույց են տվել, որ բացակայող փաստաթղթերը և բժշկական կոդավորման սխալները սովորական են», - Ֆիլիպ Մոլլեր, Medicare-ի և սոցիալական ապահովության փորձագետ և գրքի գլխավոր հեղինակ:Ստացեք այն, ինչ ձերն է» Սոցիալական ապահովության, Medicare-ի և առողջապահական խնամքի մասին գրքերի շարքը, ասել է Yahoo Finance-ը:

Պատճառը, թե ինչու զեկույցը չի ներառում մանրամասները մերժումների վերաբերյալ. Medicare Advantage ապահովագրողներից չի պահանջվում CMS-ին զեկուցման մեջ նշել մերժման պատճառը, օրինակ՝ արդյոք ծառայությունը բժշկական տեսանկյունից անհրաժեշտ չի համարվել, անբավարար փաստաթղթեր են տրամադրվել կամ այլ: Ըստ հետազոտողների, ծածկույթի պահանջները չեն բավարարվել:

«Երբ դա հերքվում է, նրանք պետք է հիվանդին ասեն պատճառը», - ասաց Բինիեկը: «Եթե նրանք մերժվեն, արժե խոսել իրենց մատակարարի հետ և հետևել ապահովագրողի հետ՝ համոզվելու, որ նրանք հասկանում են, թե ինչու»:

Լավ նորությունն այն է, որ Բայդենի վարչակազմը առաջարկել է փոփոխություններ կատարել հաստատման գործընթացում: Դեկտեմբերին CMS-ը հրապարակեց երկու կանոն՝ Medicare Advantage-ի ծրագրերից պահանջելու համար վերանայել էլեկտրոնային գործընթացը, որը նրանք օգտագործում են բժշկական ծառայություններն ու դեղատոմսերը հաստատելու համար:

-ի դրույթները առաջին առաջարկված կանոնը ուղղված են բարելավելու էլեկտրոնային նախնական թույլտվության գործընթացների օգտագործումը, ինչպես նաև որոշումների արագությունն ու թափանցիկությունը, և կիրառվում են Medicare Advantage-ին և որոշ այլ ապահովագրողների: Այն երկրորդ առաջարկվող կանոնը պարզաբանում է չափանիշները, որոնք կարող են օգտագործվել Medicare Advantage-ի պլանների կողմից՝ նախնական թույլտվության քաղաքականությունը կարգավորելիս, և այն ժամանակահատվածը, երբ նախնական թույլտվությունը վավեր է:

«Նայելով առաջ՝ Medicare Advantage ապահովագրողները ծանուցվել են CMS-ի և Կոնգրեսի կողմից՝ զգալիորեն բարելավելու իրենց նախնական թույլտվության գործընթացը», - ասաց Մոլլերը: «Այսպիսով, ամեն ինչ, հավանաբար, կբարելավվի, բայց, իհարկե, դա քիչ մխիթարություն է այն մարդկանց համար, որոնց խնամքից անարդարացիորեն մերժվել է: Այստեղ ուղերձն այն է, որ բողոքարկումները գործում են, և որ մարդիկ պետք է ավելի հաճախ հետ մղեն անբարենպաստ որոշումները»:

Քերին Yahoo Finance-ի ավագ լրագրող և սյունակագիր է: Հետևեք նրան Twitter-ում @kerryhannon.

Կտտացրեք այստեղ վերջին տնտեսական նորությունների և տնտեսական ցուցանիշների համար, որոնք կօգնեն ձեզ ձեր ներդրումային որոշումներում

Կարդացեք Yahoo ֆինանսների վերջին ֆինանսական և բիզնես լուրերը

Ներբեռնեք Yahoo Finance հավելվածը Apple or Android

Հետեւեք Yahoo Finance- ին Twitter, facebook, Instagram, Flipboard, LinkedIn, եւ YouTube