Ամերիկայի լավագույն առողջապահական ծրագրերը անարդարացիորեն հարձակվո՞ւմ են:

Medicare- ի առավելությունը (MA) այն ծրագիրն է, որի շրջանակներում տարեցները և հաշմանդամները կարող են գրանցվել մասնավոր առողջապահական ծրագրերում, ինչպես այն ծրագրերը, որոնցում նրանցից շատերը եղել են որպես աշխատակիցներ: Ծրագիրն իսկապես եզակի տեղ է զբաղեցնում մեր առողջապահական համակարգում:

Մեր առողջապահական համակարգում կա միայն երկու տեղ, որտեղ գրանցվածները ստանում են պետական ​​պրեմիումի սուբսիդիաներ՝ տարին մեկ անգամ ընտրելու մրցակցային ապահովագրական ծրագրերից: Մեջ Obamacare փոխանակումներ, ծրագրեր ունեն ահավոր բարձր նվազեցումներ, անընդունելի նեղ ցանցեր և պրեմիաներն այնքան բարձր, որ գրեթե ոչ ոք ապահովագրություն չէր գնում շուկայի չսուբսիդավորված մասում, մինչև Կոնգրեսը ստեղծեց ժամանակավոր օգնություն անցած տարի.

The Medicare Advantage ծրագիրԸնդհակառակը, նա ընդունել է բոլոր իրավասու մարդկանց գրեթե կեսը և ունի բավարարվածության մակարդակ 90 տոկոս կամ ավելի բարձր.

Կան լավ պատճառներ, թե ինչու է MA ծրագիրն այդքան լավ աշխատում:

Medicare Advantage-ը միակ վայրն է ողջ առողջապահական համակարգում, որտեղ առողջապահական ծրագրերը մասնագիտանում են տարբեր քրոնիկական պայմանների մեջ և գովազդում են այդ պայմաններով հիվանդներին ներգրավելու համար: Ի հակադրություն, ամբողջ երկրում չկա գործատու, որը ձգտում է ներգրավել շաքարային դիաբետով, սրտի հիվանդությամբ կամ քաղցկեղով հիվանդ աշխատողներին: Obamacare բորսաներում ծրագրերը նույնպես, ըստ երևույթին, շահագրգռված չեն բարձր գնով գրանցվածների նկատմամբ: Ընդհակառակը, այս ծրագրերը, գործատուների ծրագրերի մեծ մասի հետ միասին, կարծես թե նախատեսված են առողջներին գրավելու և հիվանդներից խուսափելու համար:

Medicare Advantage ծրագրում բժիշկը, ով հայտնաբերում է հիվանդի առողջական վիճակի փոփոխություն, կարող է օգտագործել այդ տեղեկատվությունը տվյալ հիվանդի համար ավելի բարձր հավելավճար ստանալու համար: Սա պատճառներից մեկն է, թե ինչու MA պլանները ֆինանսական շահագրգռվածություն ունեն բժշկական խնդիրների բացահայտման և դրանց լուծման մեջ: Եվ դա է պատճառը, որ Medicare Advantage-ը միակ վայրն է ողջ առողջապահական համակարգում, որտեղ առողջապահական ծրագրերը ագրեսիվորեն մրցում են հիվանդ մարդկանց խնդիրները լուծելու համար:

Ուսումնասիրությունները ցույց են տալիս որ MA-ի ծրագրերն ընդհանուր առմամբ տրամադրում են ավելի բարձր որակի խնամք ավելի ցածր գնով, քան Medicare-ի վճարը ծառայության դիմաց: Օրինակ, մեկը վերջին ուսումնասիրությունը պարզել է, որ MA ծրագրերն արժեն $1,704 պակաս մեկ գրանցվածի համար տարեկան, մնացած բոլոր բաները հավասար են: Հետաքրքիր է, որ ամենաբարձր վարկանիշ ունեցող ծրագրերը բժիշկների կողմից են, և դրանք պարտադիր չէ, որ HMO-ներ լինեն: IntegraNet Health Հյուսթոնում բժիշկների կողմից ղեկավարվող ծրագրի օրինակ է, որը շատ բարձր որակի միավորներ է ստանում և վճարում է իր բժիշկներին ծառայության վարձը:

Տարեցները սովորաբար կարող են գրանցվել MA պլանում ոչ ավելի, քան իրենց Մաս B (ամբուլատոր) և Մաս D (դեղորայք) հավելավճարները: Դա նշանակում է, որ նրանք գրեթե խուսափում են $ 2,000 տարի medigap ապահովագրության համար, որը մյուս շահառուները ծախսում են սովորական Medicare-ի բացերը լրացնելու համար: Նրանք նաև ստանում են այնպիսի լրացուցիչ առավելություններ, ինչպիսիք են լսողությունը, տեսողությունը և ատամնաբուժական խնամքը, որոնք հասանելի չեն սովորական Medicare-ում:

MA ծրագրերը նույնպես համապատասխանում են մարգինալացված բնակչության կարիքները. Երեք իրավասու ցածր եկամուտ ունեցող ամերիկացիներից երկուսը MA ծրագրերում են, բոլոր աֆրոամերիկացիների կեսից ավելին և իսպանացիների ավելի քան 60%-ը:

Այսպիսով, ո՞րն է խնդիրը: Վերջերս լսումներ Ներկայացուցիչների պալատում, վկաները նրանցից շատ են սպանել: Դրսի քննադատներ Ես նույնպես մտել եմ: Ես այս հարցերին կանդրադառնամ մեկ առ մեկ:

Արդյո՞ք մագիստրատուրայի ծրագրերը մերժում են առողջապահական խնամքի կարիք ունեցող գրանցվածներին:

Քննադատները մատնանշեցին զեկույց Առողջապահության և մարդկային ծառայությունների գլխավոր տեսուչի գրասենյակի կողմից (OIG): Այն հայտնաբերել է դեպքեր, երբ բժիշկների խնդրանքները՝ դեղամիջոցի կամ ընթացակարգի համար նախնական թույլտվություն ստանալու համար, մերժվել են MA ծրագրերի կողմից, չնայած որ հարցումը համապատասխանում է Medicare-ի ընդհանուր կանոններին: Թեև այն չի գտել այնպիսի դեպք, երբ հիվանդներին մերժեն անհրաժեշտ խնամքը, զեկույցը բարձրացրեց այդ հնարավորության ուրվականը:

Այնուամենայնիվ, (1) ուսումնասիրությունը դիտարկել է միայն մի քանի նախնական թույլտվության հարցումներ (247 միլիոն բնակչությունից գրանցված է 28-ը); (2) դրանցից 95 տոկոսը բավարարվել է. և (3) չհաստատվածներից միայն 13 տոկոսն էր (ընդհանուր առմամբ 33 դեպք) կասկածելի։

Ահա OIG զեկույցի խնդիրը: Ա բժիշկների մեծամասնությունը ասեք, որ 15%-ից մինչև 30% խնամքն ավելորդ է։ Նախնական թույլտվությունն օգտագործվում է խուսափելու համար անիմաստ և նույնիսկ վտանգավոր ընթացակարգերից: Ավելին, գրեթե բոլորը համաձայն են, որ մեր առողջապահական համակարգը տրամադրում է չափազանց շատ ցածրարժեք և շատ քիչ բարձրարժեք խնամք: Ամբողջ MA համակարգը ստեղծվել է մասամբ այդ խնդրի լուծման համար: Եթե ​​MA պլանները անում են այն, ինչ պետք է անեն, մենք ակնկալում ենք, որ նրանք ավելի քիչ ծառայություններ մատուցեն որոշ տեսակների և ավելի շատ այլ տեսակների: Ծրագիրը ճշգրիտ գնահատելու համար OIG-ի զեկույցը պետք է համեմատեր MA ծրագրերը ավանդական Medicare-ի ներքո տեղի ունեցող իրադարձությունների հետ: Այնուամենայնիվ, սա այն համեմատությունն է, որը OIG զեկույցը չի արել:

Արդյո՞ք MA-ի ծրագրերը գերգանձում են կառավարությանը:

Քննադատները նաև նշում են զեկույց Medicare վճարումների խորհրդատվական հանձնաժողովի կողմից (MedPAC, անկախ մարմին, որը խորհրդատվություն է տրամադրում Կոնգրեսին): Այն պարզեց, որ հիվանդների բժշկական խնդիրների գնահատումները («ռիսկի միավորներ») ավելի բարձր են MA պլաններում, քան ավանդական Medicare-ում, ինչը հանգեցնում է ավելի բարձր պրեմիում վճարումների: Այնուամենայնիվ, սա սպասելի է: Քանի որ MA պլանները ավելի շատ են վճարվում, եթե գրանցվածներն ավելի շատ առողջական խնդիրներ ունեն, նրանք ֆինանսական դրդապատճառ ունեն՝ գտնելու և փաստաթղթավորելու բժշկական խնդիրները: Ի հակադրություն, այգու բազմազանության ծառայության համար վճարվող բժիշկը նման խթաններ չունի և, հետևաբար, կարող է ավելի քիչ զգույշ լինել հիվանդների գրառումները պահպանելու հարցում:

Այնքանով, որքանով բարձր ռիսկային միավորները խնդիր են, պատասխանի մի մասը վերաբերում է աուդիտների անցկացմանը և առողջապահական ծրագրերի տուգանմանը, որոնք չափազանց սխալ են գործում հիվանդների կոդավորման մեջ: Ավելի կտրուկ գործողություններ պետք է ձեռնարկվեն, եթե առկա է իրական խարդախություն: Արժե նկատի ունենալ, սակայն, որ գնահատվում է $ 60 մլրդ Medicare-ի մեկ տարվա ծախսերը կորչում են խարդախության պատճառով, և գրեթե ամբողջը սովորական Medicare-ում է, ոչ թե MA ծրագրերում:

Կառավարությունը չափազանց շա՞տ է վճարում MA ծրագրերի համար:

A MedPAC ուսումնասիրություն եզրակացնում է, որ Medicare-ը վճարում է 4%-ով ավելի, քան կծախսեր, եթե MA ընդունվածները լինեին սովորական Medicare-ում: Այնուամենայնիվ, ան արդյունաբերության ուսումնասիրություն եզրակացնում է ճիշտ հակառակը՝ որ Medicare-ը 9%-ով քիչ է ծախսում: Ջորջ ՀալվորսոնKaiser Permanente-ի նախկին գործադիր տնօրենը MedPAC-ի ուսումնասիրությունն անվանում է «անպարկեշտ» և նշում, որ MA-ի ծրագրերն ունեն 35 տոկոսով ավելի քիչ շտապ օգնության սենյակի օրեր, 40 տոկոսով ավելի քիչ հիվանդանոցային օրեր և շատ ավելի շատ էլեկտրոնային այցեր:

Նույնիսկ MedPAC-ն, ի դեպ, ասում է, որ MA պլաններն ավելի ծախսարդյունավետ են:

Արդյո՞ք MA ծրագրերը թերսպասարկում են այն հիվանդներին, ովքեր ունեն առավել կրիտիկական պայմաններ: Քննադատները նաև նշում են զեկույց Գլխավոր հաշվապահական գրասենյակի (GAO) կողմից՝ պարզելով, որ MA պլանների մեջ գտնվող հիվանդներն ավելի հավանական է, որ իրենց կյանքի վերջին տարում չընդգրկվեն և վերադառնան սովորական Medicare-ին: Ենթադրաբար, սա այն կետն է, որտեղ հիվանդներն ամենահիվանդն են, որոնք պահանջում են ամենաթանկ խնամքը:

Այնուամենայնիվ, այս խմբում ընդգրկվածության մակարդակը կազմել է ընդամենը 4.6%՝ այլ ընդգրկվածների 1.7%-ի դիմաց: Դա նշանակում է, որ կյանքի վերջին տարում հիվանդների ավելի քան 95%-ը չի վերադարձել սովորական Medicare:

Ավելին, կան լավ պատճառներ ինչու մահացու հիվանդ հիվանդները կարող են դուրս գալ ընդգրկվելուց՝ ոչ մի կապ չունենալով նրանց խնամքի որակի հետ: Նրանք կարող են ընտրել մտնել հոսփիս, օրինակ, կամ տեղափոխվել ընտանիքի հետ ավելի մոտ լինելու համար:

Այո, որոշակի բարեփոխումներ են պետք։

Մագիստրատուրայի ծրագիրը կատարյալ չէ: Կան մի շարք անհրաժեշտ բարեփոխումներ, այդ թվում՝ ընդգրկումը շարունակական դարձնելը: Գրանցվածները պետք է կարողանան մտնել այն պլանը, որը ճիշտ է նրանց համար, հենց որ նրանց առողջական վիճակը փոխվի, այլ ոչ թե սպասեն 12 ամիս բաց գրանցման ժամանակաշրջանին: Բայց այս և մյուս բարեփոխումները միայն լավ ծրագիրը կդարձնեն ավելի լավը:

Այս փոփոխությունների մասին ավելի շատ կգրեմ ապագայում։